OBITUÁRIO: Acomplia (2007 - 2008)

Foram apenas 18 meses de existência no mercado brasileiro. O Acomplia (rimonabanto) foi aprovado pela Anvisa no dia 26 de abril do ano passado.

Lembro exatamente a primeira vez em que vi o rimonabanto na imprensa brasileira. Foi em dezembro de 2006, quando a revista Saúde deu a "pílula antibarriga" na capa (foto abaixo).

Indicado como adjuvante ao exercício e à dieta no tratamento da obesidade e do sobrepeso, o Acomplia combate especificamente a incômoda, amaldiçoada gordura abdominal, cada vez mais comum no dia-a-dia (exceto nas capas de revista).

O rimonabanto é, no jargão farmacêutico, uma "nova entidade molecular". Isto é, uma molécula com mecanismo de ação inédito e, neste caso, particularmente curioso. Ele age no sistema nervoso central, especificamente num tipo de receptor neuronal conhecido como CB1, o mesmo ao qual se liga o THC, o princípio ativo da maconha.

A diferença é que o THC estimula os receptores CB1 e o rimonabanto, os bloqueia. O resultado é um efeito "antilarica", ou seja, a redução do apetite. Isso ocorre no hipotálamo, região cerebral que regula o comportamento alimentar e é repleta de receptores CB1.

Acontece que o hipotálamo está envolvido na regulação de uma série de outros comportamentos e dos estados de humor, sem falar que há receptores CB1 também em outras partes do cérebro.

Causa mortis
Então um efeito adverso que parecia insignificante nos estudos clínicos antes da aprovação revelou-se ameaçador no acompanhamento do produto no mercado (quando um número maior de pacientes é observado, e por um período mais longo). O medicamento dobrou o risco de depressão nas pessoas que o tomaram. Também houve casos de suicídio. Além disso, o efeito antiobesidade não se mostrou tão convincente em longo prazo.

A iniciativa de suspensão do Acomplia partiu do EMEA, o órgão que regula os medicamentos na União Européia, onde ele era comercializado desde junho de 2006. Nos Estados Unidos, o FDA rejeitou o pedido de registo do remédio em junho do ano passado, embora não seja difícil encontrá-lo à venda em sites americanos.

Formação do sistema público de saúde brasileiro - aula 1

Ontem assisti a uma aula encantadora, dada pelo prof. André Mota, coordenador do Museu Histórico da Faculdade de Medicina da USP, no Instituto do Câncer de São Paulo Octávio Frias Filho. Isso faz parte de um micro-curso (apenas 2 dias) sobre a formação do sistema público de saúde brasileiro, dirigido a jornalistas. A segunda e última aula (lástima!) será amanhã, quinta.

O objetivo do curso é dar aos jornalistas uma visão histórica que ajude a entender as idiossincrasias atuais, por exemplo o descompasso entre saúde pública e assistência médica. Espero poder voltar a esse assunto aqui depois da segunda aula.

Mota fez um apanhado da saúde brasileira de 1500 a 1808. Isso inclui as artes da cura praticadas por índios, negros, físicos (uma espécie de protótipo do médico atual), cirurgiões e barbeiros nesse período, que ele prefere chamar de América portuguesa em vez de Brasil colonial, por entender que naquela época o Brasil, como nação, e o brasileiro, como cidadão, ainda não existiam.

Claro que ele teve de falar um pouco de Hipócrates e Galeno, para descrever o tipo de "medicina" que se praticava naqueles tempos, baseada em métodos tacanhos como sangrias, vomitórios e clísteres (evacuação). As aspas são necessárias na medida em que a prática médica, e também o médico, segundo ele, só se caracterizam como tais a partir do século 19, quando entram em cena Louis Pasteur e Robert Koch.

Foi admirável ver como Mota sintetizou tudo isso em três horas (com intervalo) e de forma apaixonante, algo que eu obviamente serei incapaz de fazer neste post. Nem por isso ele se furtou a dar umas pitadas sobre o que aconteceu na virada do século 20, no Rio e em São Paulo, mas principalmente nesse último.

Interessante notar como a reforma sanitária no Estado de São Paulo teve um papel importantíssimo na constituição da "locomotiva econômica" do Brasil. A obsessão por resolver as epidemias, a necessidade de um povo saudável (descrito como uma "raça superior", porque, sim, as idéias eugenistas estavam aí), deram aos médicos e cientistas carta branca para repaginar as cidades em nome do desenvolvimento capitalista.


Agora uma historinha curiosa que Mota nos contou. Numa de suas pesquisas ele topou com documentos, esquecidos num baú qualquer, sobre um experimento conduzido - na surdina - por Emílio Ribas (pintura, à esq.), por volta de 1902. Lembremos antes, porém, que nessa época se atribuía aos miasmas (vapores pútridos que supostamente emanavam do solo) a origem das epidemias, como a de febre amarela, que então assolava Rio e São Paulo (sobre o resto do País... bem, Euclides da Cunha descreveu muito bem o estado de abandono em Os sertões, um livro que, aliás, mudou a minha vida).

Ribas ficou sabendo que os americanos já estavam desconfiados de que a febre amarela era causada por um mosquito. Então bolou o seguinte experimento: uma pessoa dormiria num quarto onde também havia o vômito de um paciente que morrera da doença. Outra faria a mesma coisa perto das roupas (ou coisa que o valha) de outra vítima da enfermidade. Um terceiro passaria a noite na presença dos famigerados mosquitos.



Além de não ser divulgado (ninguém sonhava com protolocos clínicos nem comitês de ética), a experiência foi feita bem longe da capital paulista, para não levantar suspeitas. Mais tarde, a constatação: apenas o terceiro indivíduo contraiu febre amarela - e morreu.

Os resultados seguiram na moita. Ribas sabia que isso podia dar encrenca. Os sanitaristas não eram bem vistos pela população, pois interferiam demais nas suas vidas. De fato, pouco tempo depois, em 1904, estourava, no Rio, a Revolta da Vacina (foto à dir.). A evidência, no entanto, de alguma forma influenciou as pesquisas e as ações sanitárias naquele momento.

Encarte na revista da Livraria Cultura

No post A epilepsia de Machado de Assis eu já havia comentado sobre um especial de medicina e literatura que fiz para a revista da Livraria Cultura, patrocinado pelo Fleury Medicina e Saúde. É um encarte que faz parte da edição deste mês da revista, que é distribuída gratuitamente nas lojas da livraria (São Paulo, Campinas, Porto Alegre, Recife e Brasília). Apesar da correria (menos de uma semana!), foi uma delícia fazê-lo.

Quero agradecer ao pessoal da assessoria de comunicação do Fleury (ultra-eficiente) e da redação da revista, em especial ao editor Sérgio Miguez por ter me convidado. A edição ficou muito bonita e elegante. Tem ainda uma crônica bem interessante do quadrinista, escritor e ator Lourenço Mutarelli, sobre como a depressão influenciou seu processo criativo, e um trecho longo de Os demônios, de Dostoiévski, sobre a epilepsia.

O conteúdo pode ser visto no site da Livraria Cultura, aqui. Ou em pdf, aqui.

É triste

É com imensa tristeza que recebo a notícia do evento abaixo, em São Paulo. Motivo: não posso ir.

Neurônios à vista - o prêmio Nobel de 1906

O Nobel de medicina ou fisiologia deste ano teve gostinho polêmico. Metade do prêmio foi para os franceses Luc Montagnier e Françoise Barré-Sinoussi pela descoberta do HIV, deixando o americano Robert Gallo (que sem dúvida teve uma participação importante na história, embora suspeita) a ver navios.

Não será a primeira nem a última polêmica em torno da premiação mais importante da medicina (tanto pelo status que confere aos laureados, como pela tranquilidade financeira de que eles gozam para o resto da vida).

Também houve polêmica em 1906, e das boas. Mas a história foi um pouco diferente, pois nenhuma "injustiça" foi aparentemente cometida pela Comitê Nobel. O prêmio de medicina ou fisiologia daquele ano foi dividido igualmente entre o espanhol Santiago Ramón y Cajal e o italiano Camillo Golgi. A peculiaridade, neste caso, foi a de os dois serem rivais científicos: defendiam idéias muito diferentes sobre a estrutura celular do sistema nervoso.


Já por meados do século 19, havia um consenso entre os cientistas de que a célula era a unidade funcional dos seres vivos. Mas quando se tratava de sistema nervoso, as evidências eram parcas e confusas. A aparência pálida, meio amorfa (e xexelenta, porque não dizer) do cérebro, mais os microscópios que não eram exatamente uma Brastemp, impediam os pesquisadores de ver a estrutura fina do conteúdo de nosso crânio.



Numa antiga cozinha transformada em laboratório, num hospital para doentes incuráveis em Abbiategrasso, perto Milão, e com recursos escassos, Golgi misturou bicromato de potássio com amônia para tingir algumas amostras de tecido nervoso. Depois as mergulhou numa solução de nitrato de prata e revelou o que ninguém nunca tinha visto: a silhueta dos neurônios, com seu núcleo celular e prolongamentos (axônios e dendritos).

Os experimentos de Golgi com o novo método reforçaram uma idéia já existente, segundo a qual o sistema nervoso estaria organizado em forma de rede, em que cada neurônio se conectaria com os demais de forma contínua. E o italiano tornou-se um fervoroso defensor da chamada teoria reticular.


Não demorou muito para que o método de Golgi, conhecido como reação negra, chegasse ao conhecimento do histologista espanhol, que tinha o olho clínico dos grandes desenhistas. Em Valencia, Cajal trabalhava meio isolado do mundo científico, pois naquela época ainda publicava somente em espanhol. Um pouco depois, já instalado em Barcelona, ele fez pequenas mudanças na reação negra e iniciou o período mais fértil de sua produção científica. Estupefado com o que viu ao microscópio, escreveu:

"la belleza de las preparaciones obtenidas tras la precipitacion del bicromato de plata depositado en exclusiva en los elementos nerviosos. Pero por outra parte,¡ qué túpidos bosques revelaban, en los que era dificil descubrir las terminaciones de su intrincado ramaje! ¿Cómo simplicar las imágenes? Puesto que la selva adulta resulta impenetrable e indefinible ¿Por qué no recurrir al estudio del bosque joven, en estado de vivero?"

Trabalhando com cerebelo e retina de animais em desenvolvimento, Cajal observou que entre um neurônio e outro havia um espaço, uma fenda, isto é, que as extremidades dos axônios e dendritos não se tocavam. Ele viu, pela primeira vez, a sinapse, o que lhe permitiu fundamentar o que chamamos de doutrina neuronal, por meio da qual, até hoje, entendemos como é formado e como funciona o sistema nervoso.

Golgi não deu o braço a torcer, nem depois que os resultados de Cajal mostraram, de forma inequívoca, o que ele se negava ver. Era meio cabeça-dura, o italiano. Nem mesmo na cerimônia do Nobel, em Estocolmo, ele aceitou a derrota. Em sua apresentação, ironicamente intitulada "Doutrina neuronal - teoria e fatos", tentou demolir a idéias de seu adversário. Não foi ouvido. E Cajal, que nunca negou o crédito ao inventor da reação negra (tinha classe, o espanhol), entrou para história como o patrono da neurociências.

Todas as imagens são fac-símiles de desenhos de Santiago Ramón y Cajal, fotografados na exposição Paisagens neuronais, em cartaz no Instituto Cervantes de São Paulo. Saiba mais aqui.

Este post faz parte da blogagem coletiva "As maiores descobertas científicas" do Lablogatórios. Veja os outros post aqui

Deu no Estadão de hoje - DECEPÇÃO!

Quase engasguei com o café hoje de manhã. E foi de alegria. Em pleno dia das crianças, fiquei esfuziante com a notícia de ter acesso a um amplo manancial de histórias da saúde pública paulista para alimentar o meu mais novo brinquedo: este blog. Mas a decepção veio poucos minutos depois de ligar o computador.

Lendo a matéria, tem-se a impressão de que o arquivo, agora disponibilizado na internet pela Imprensa Oficial, traz todos os textos sobre a saúde pública publicados no Diário Oficial do Estado de São Paulo desde 1899.

De fato, é verdade. Acontece que estes textos estão misturados a todo o conteúdo da publicação. Portanto, a novidade inclui também a história da educação, das finanças, dos transportes, do saneamento, enfim, de toda a administração pública.

Isso não seria problema se a busca por palavra-chave cobrisse os 117 anos do arquivo, como afirma a reportagem. Mas foi só entrar no endereço www.imesp.com.br para perceber que o recurso só está disponível para as edições publicadas a partir de 2003.

Resta, então, a busca por data: dia, mês e ano -- o que, convenhamos, não é lá muito prático. O sistema apresenta cada página do Diário (de um total de mais de 60 na maioria das vezes) em um arquivo pdf, aberto numa janela à parte. É possível ir para a página seguinte ou anterior nessa mesma janela (mas o recurso não funciona no Firefox).

Nas edições mais antigas, muitas vezes a legibilidade dos textos é sofrível. Ok, os originais devem estar meio deteriorados.

Não quero fazer pouco da iniciativa da Imprensa Oficial, que levou dois anos e meio para concluir e projeto, a um custo de 9,5 milhões de reais, segundo disse seu diretor ao jornal. Espero, no entanto, que eles ainda possam melhorar algumas funcionalidades do sistema (busca por palavra-chave!).

Estou chateada mesmo é com a reportagem do Estadão, que me fez criar falsas expectativas. Poxa, isso não se faz. Muito menos no dia das crianças.

LSD na psicoterapia

A dietilamida do ácido lisérgico (LSD) foi muito investigada por psiquiatras, nos anos 50 e 60, como um adjuvante da psicoterapia.

Nesse tempo a droga não era proibida, nem tampouco comercializada (aliás, nunca foi). O laboratório Sandoz, onde a molécula foi sintetizada pelo químico suíço Albert Hoffman (1906-2008), a distribuía legal e gratuitamente para fins exclusivos de pesquisa.

Havia pesquisadores interessados no Brasil. Os trechos reproduzidos a seguir são de um trabalho apresentado pelo psiquiatra Murilo Pereira Gomes na sessão de temas livres de psiquiatria do XI Congresso Nacional de Medicina, que aconteceu em julho de 1962 no Rio de Janeiro, e publicado em A Fôlha Médica, número 2, volume 46, fevereiro de 1963.

Aos leitores incautos: não tentem fazer o mesmo por conta própria, até porque estarão cometendo um crime.




Introdução:

Em setembro do ano passado, atendendo ao convite de um colega, tomei pela primeira vez a droga e, percorrendo com espírito crítico todo o intenso e dramático curso da experiência, percebi que se abriam de par em par as portas de um campo inteiramente novo e promissor que oferecia a possibilidade de compreender o modo de vivenciar o mundo e a sua patologia, o significado existencial da enfermidade e os caminhos de uma terapêutica por êstes conhecimentos norteada. Logo pus-me a buscar toda a bibliografia disponível nos últimos anos (...) Soube, então, que a psicoterapia com LSD era o fascínio de certos grupos psiquiátricos de vanguarda, já tendo sida feita uma conferência em Princeton, 1959, sob a direção de Harold A. Abramsom, cujo relatório foi editado em livro, e um simpósio, o "I Simpósio Europeu sobre Psicoterapia à base de LSD-25", realizado em Göttinger, em 1960, sob a direção de Hanscarl Leuner, Chefe do Departamento de Psicoterapia da Clínica Neurológica da Universidade de Göttinger, Cadeira do Prof. Conrad.

(...)

Exatamente por ter iniciado o conhecimento da droga por uma auto-experiência e por já ter 350h de análise pessoal é que me filiei a esta última corrente. Pode-se discutir a validade ou pelo menos a utilidade do uso de uma droga elaborativa para auxiliar o trabalho psicoterápico, mas é do conhecimento de todos os especialistas em terapêutica psicológica que não são poucos os indivíduos portadores de distúrbios emocionais que oferecem dificuldades ao tratamento, não só não o aceitando a priori como também apresentando uma verdadeira muralha defensiva que impede ou dificulta a obtenção de resultados desejáveis.

Sobre a técnica:

Em contacto com o paciente, procuramos os rumos a seguir no tratamento. Uma vez feita a indicação para a terapêutica do LSD-25, damos início a uma série de entrevistas psicoterápicas nas quais procuramos estabelecer uma relação médico-paciente favorável e tomar conhecimento das representações afetivas a fim de colhêr material que sirva de instrumento para o trabalho interpretativo durante a situação alucinatória. Certos de que estamos, tanto quanto possível, aptos para elaborar com segurança a comunicação do paciente, damos-lhe a droga e acompanhamos durante todo o tempo necessário.

A dosagem na primeira vez obedece ao critério de pêso corporal e nas vezes subsequentes guiamo-nos pelas respostas apresentadas aumentando ou diminuindo a mesma. A dose preconizada é de 1mcg por quilo de peso corporal. Os alcoolistas e esquizofrênicos costumam suportar grande doses sem manifestar reações.

Um dos casos descritos:

Um paciente com conteúdos depressivos durante uma tomada informou que via e sentia como se dentro de si estivesse havendo uma "enxurrada de morro", descendo lama, cacos velhos, latas furadas, penicos enferrujados, "cocô de porco", trapos etc. Isto foi interpretado como a catarse de sentimentos auto-depreciativos e, quando em entrevistas posteriores se referia às dificuldades que sentia em sua vida, relacionava isto ao grupo dos fenômenos da "enxurrada do morro" e que antes da experiência não era capaz de identificá-las. E assim "enxurrada do morro" passou a ser um símbolo compreensível por mim e por êle, de um mundo interior depressivo.

Conclusões:

A situação lisérgica "realiza" alucinatoriamente o mundo do inconsciente do indivíduo ao mesmo tempo em que o faz participar desta realização, como uma peça teatral, cômica ou dramática, e é exatamente por vivenciar o indivíduo a sua posição como personagem numa enorme peça que tem como palco a vida e personagens, êle, as sua figuras injetadas e os outros que compõem o seu grupo humano, captando a dinâmica das relações externas e internas, é que êle se sente, por assim dizer, informado ou instruído sôbre a melhor maneira de realizar o seu plano de vida.

É verdade que destas experiências nasce uma outra dimensão da psicopatolgia cujo estudo é um imperativo das descobertas realizadas, e que será oportunamente tratado com a profundidade necessária. Quero deixar claro que êste trabalho visa apenas a comunicar o meu ingresso na pesquisa dos alucinógenos.

O interesse pelas aplicações psiquiátricas do LSD e de outras drogas alucinógenas ressurgiu nos últimos anos. A Associação Multidisciplinar de Estudos Psicodélicos (MAPS, na sigla em inglês) reúne pesquisadores de vários países que tentam pesquisar estas substâncias legalmente. Eles ainda querem encontrar a chave para que as portas da percepção sejam abertas para o uso terapêutico, com responsabilidade e critérios científicos. Um desafio e tanto.

Reflexões de um prêmio Nobel - 1

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934),

prêmio Nobel de medicina em 1906

Las tribulaciones del anciano

Desfallecimientos fisiológicos y psíquicos

Clasificaremos estas decadencias en sensoriales, cerebrales, psicológicas y somáticas o corporales, entendiendo por estas últimas algunas de las recaídas en los aparatos ajenos del sistema nervioso. Inútil es advertir que tal examen psicopatológico será muy somero, a fin de reservar espacio a outras materias más propias de nuestro plan. Todas ellas serán examinadas sucintamente, y sin el menor aparato científico.

Una cuestión previa se nos impone. ¿Cuando comienza la vejez? Hoy que la vida media ha crescido notablemente, llegando a los cuarenta o cincuenta años, las fronteras de la senectud se han alejado. Aun cuando sobre esta materia discrepan las opiniones, no parece temerario fijar en los setenta o setenta y cinco la iniciación de la senectud. Ni deben preocuparnos las arrugas del rostro -- que significam pérdida de grasas y aligeriamento de lastre --, sino las del cerebro. Éstas no las refleja el espejo, pero las perciben nuestros amigos, discípulos y lectores, que nos abandonam y condenan al silencio. Tales arrugas metafóricas, precoces en el ignorante, tardan en presentarse en el viejo activo, acuciado por la curiosidad y el ansia de renovación. En suma: se es verdaderamente anciano, psicológica y fisicamente, cuando se pierde la curiosidad intelectual, y cuando, con la torpeza de las piernas, coincide la torpeza y premiosidad de la palabra y del pensamiento.

El mundo visto a los ochenta años - Impresiones de un arteriosclerótico. Santiago Ramón y Cajal. Espasa-Calpe, Madrid, oitava edição, 1970, págs.19-20. (O livro foi publicado pela primeira vez em 1934, ano da morte do autor.)

OBITUÁRIO: Prexige (2005-2008)

A vida do Prexige (lumiracoxibe) foi breve e sua morte, gradual. Em julho deste ano, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) proibiu a comercialização de sua apresentação em 100mg. Ontem, a de 400mg teve o mesmo destino. Outro membro da família, o Arcoxia (etoricoxibe), na apresentação de 120 mg, também teve seu registro cancelado (as de 60mg e 90mg ainda continuam no mercado).

O Prexige foi aprovado pela Anvisa em 2005, menos de um ano depois de seu irmão mais velho, o Vioxx (rofecoxibe), ter sido banido do mercado mundial -- desde então toda a família dos inibidores da enzima COX-2 está sob o olhar atento dos serviços de farmacovigilância do mundo todo.


Causa mortis
Até janeiro de 2007 havia 16 notificações de efeitos adversos severos relacionados ao Prexige (problemas gastro-intestinais, alergias e agravamento de quadro hepático), mas esse número saltou para 211 em abril de 2008. Pelo menos 34 pessoas foram internadas em estado grave em virtude dessas reações. Há suspeita de que uma morte possa ter ocorrido em São Paulo. o que está sendo investigado. O problema do Arcoxia é outro: ele parece aumentar o risco de problemas cardiovasculares, tal como o Vioxx.

Destino da família
Os inibidores da COX-2, o que inclui ainda Celebra (celecoxibe) e Bextra (parecoxibe), podem estar com seus dias contados -- a Anvisa está reanalisando o registro de todos os antiinflamatórios não-esteroidais que bloqueiam a enzima ciclooxigenase-2. Sua principal qualidade é a especificidade, precisamente a capacidade de não inibir outra enzima que participa do processo inflamatório, a ciclooxigenase-1 (COX-1). Isso evita um efeito adverso importante, principalmente para quem toma esses remédios continuamente: o ataque ao estômago, o que geralmente se transforma em úlceras. Os demais antiinflamatórios não-esteroidais (AAS, ibuprofeno, paracetamol, por exemplo) bloqueiam tanto a COX-1 como a COX-2.

Paternidade polêmica
Vale lembrar que a história desses medicamentos já começou conturbada. A COX-2 foi descoberta em 1988 pelo americano Daniel Simmons, da Brigham Young University, em Provo, Utah. A pesquisa tinha financiamento da Pfizer, que lançou o Celebra em 1999. Em uma ação judicial ainda em andamento, a empresa é acusada de ter quebrado o contrato e se negado a pagar os royalties do Celebra ao pesquisador e à universidade (leia aqui, em inglês).